GB50333《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》[1]（以下簡稱《規(guī)范》）自2002年頒布以來，已經(jīng)執(zhí)行了9個年頭了。作為手術(shù)室建設(shè)市場的參與者，本公司見證了《規(guī)范》在潔凈手術(shù)室建設(shè)中發(fā)揮的重要指導作用，以及這些年來我國在醫(yī)院潔凈手術(shù)室建設(shè)中取得的成就[2]。9年來，國內(nèi)外手術(shù)環(huán)境控制思路與技術(shù)措施取得了不少進展，我國在實施過程中也積累了豐碩的經(jīng)驗，為修編《規(guī)范》奠定深厚的基礎(chǔ)。根據(jù)建標2011-7號文，《規(guī)范》的修編工作已于2011年6月正式啟動。這是我國醫(yī)院建設(shè)領(lǐng)域的一件大事，對于業(yè)內(nèi)工程施工企業(yè)而言則更是一件值得關(guān)注的大事。

工程施工企業(yè)始終將保障工程質(zhì)量作為自己的重要職責，將創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)工程作為追求的主要目標。由于此類工程市場的組織特點，時常要求施工企業(yè)參與到手術(shù)部的深化設(shè)計，因此相關(guān)施工企業(yè)均十分重視對《規(guī)范》的學習，深知關(guān)鍵在于正確理解《規(guī)范》本意，合理運用《規(guī)范》原則、執(zhí)行《規(guī)范》條文。但是近年來出現(xiàn)的許多學習班、培訓班、宣講班等既非主編單位舉辦，也沒有請主要參編專家作講解，往往很難講清條文的本意，更沒有講清條文編制的背景，不乏出現(xiàn)任意解釋，甚至誤讀、誤解、誤導、誤用的情況，給參與學習的工程建設(shè)方、設(shè)計院、施工監(jiān)理、供應商等相關(guān)市場參與方造成不小的困惑。如上述各方因獲得錯誤信息而導致對《規(guī)范》的認識不一，將對施工企業(yè)的工作實踐產(chǎn)生極大的負面影響。因為施工企業(yè)在整個工程項目運作工程中多處于弱勢，面對強勢的工程建設(shè)方、設(shè)計院、監(jiān)理、檢測驗收單位，如何堅持對《規(guī)范》及其條文的正確理解及應用確是一件不易之事。當然，《規(guī)范》的解釋權(quán)應當歸《規(guī)范》主編單位，但在處理具體問題的實踐中往往難以做到。另一方面，施工企業(yè)由于長期與各方面的交流、溝通與協(xié)調(diào)，客觀上加深了其對《規(guī)范》的理解與辨析，在實踐中獲得了珍貴的經(jīng)驗和教訓。正值《規(guī)范》修編之際，筆者總結(jié)本公司在執(zhí)行《規(guī)范》過程中的經(jīng)驗與教訓，以期能對《規(guī)范》的修編提供一些有價值的建議。

1．規(guī)劃初期誤用《規(guī)范》
施工經(jīng)常會遇到的是工程建設(shè)方對《規(guī)范》沒有正確理解或信息有誤。較為常見的，在項目立項初期，工程建設(shè)方往往會認為凡新建手術(shù)室都要執(zhí)行GB50333《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》，即必須要建設(shè)潔凈手術(shù)部。其實早在1988年就頒布的JGJ49-88《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》，明確定義了潔凈手術(shù)部、無菌手術(shù)部與一般手術(shù)部以及相應的控制措施，至今沒有廢止。完全可以根據(jù)醫(yī)院自身要求建造一般手術(shù)部。由于新編的國標《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》遲遲未能頒布，為此有學者還特別著文再次強調(diào)了一般手術(shù)室及其具體做法[4]。在《規(guī)范》總則第1條明確規(guī)定“為使醫(yī)院潔凈手術(shù)部在設(shè)計、施工和驗收方面既符合衛(wèi)生學的標準，又滿足空氣潔凈技術(shù)的要求，制定本規(guī)范”。筆者認為其意是醫(yī)院要建潔凈手術(shù)部就按本規(guī)范實施，如不需建潔凈手術(shù)部就不必依據(jù)《規(guī)范》。

其次，盡管《規(guī)范》一再強調(diào)結(jié)合醫(yī)院實際情況及未來發(fā)展需要，合理地確定手術(shù)部的規(guī)模及各用房等級，做到既能經(jīng)濟的符合現(xiàn)實需要，又具備合理的中長期發(fā)展條件。但在項目初期，由于在《規(guī)范》表3.0.2-1潔凈手術(shù)室分級中提出了根據(jù)手術(shù)切口類別分成4個級別，提出了每個級別手術(shù)室的“適用手術(shù)提示”。這“提示”本意為了使建筑工程設(shè)計方對此有所了解，但建設(shè)方卻常常會“對號入座”。認為凡新建手術(shù)室必須建齊《規(guī)范》規(guī)定的4個級別的潔凈手術(shù)室，缺了哪一級手術(shù)室，就不能實施相應手術(shù)。為了保證新建手術(shù)部工程50年不落后，建設(shè)方常常不考慮到本院等級與醫(yī)療特長、相應手術(shù)類型與實施能力，在規(guī)劃或深化設(shè)計時動輒增加高級別潔凈手術(shù)室，而往往又強調(diào)要受限于其投資。希望《規(guī)范》修編時要有明確規(guī)定的條文，消除以上這些不必要的誤解、誤用，以避免一些規(guī)范培訓班、宣講班或個人對此作生錯誤解釋。

2．誤解《規(guī)范》條文用語

《規(guī)范》作為國家標準，規(guī)定的是最低要求，這是必須要執(zhí)行的。正如美國ASHRAE170標準[3]在前言中強調(diào)：“本標準是最低的強制性要求，不能為醫(yī)療通風設(shè)計提供最佳的設(shè)施”。因此不應將滿足《規(guī)范》要求作為工程建設(shè)的全部目標，相反，施工企業(yè)可根據(jù)自身特點與長期積累，在某些方面有所提高，提出一些更為合理或先進的技術(shù)措施。而《規(guī)范》也在某些方面為《規(guī)范》的使用者預留了創(chuàng)新空間。

《規(guī)范》條文7.1.6規(guī)定“集中新風處理系統(tǒng)時，新風處理機組應能在供冷季節(jié)將新風處理到不大于要求的室內(nèi)空氣狀態(tài)點的焓值”。筆者理解“新風處理必須至少達到室內(nèi)空氣狀態(tài)點的焓值”是必要條件，以消除新風對室內(nèi)熱環(huán)境的干擾。其次，希望新風能承擔室內(nèi)全部濕負荷，實施“濕度優(yōu)先控制”[5]。筆者認為這為設(shè)計院或施工企業(yè)提供了創(chuàng)造更為先進的控制措施的機遇。因為新風是不含致病菌的，新風深度處理不會引起細菌滋生。而回風中存在諸多不同類別的細菌，應盡可能保證循環(huán)機組處于干工況[6]?，F(xiàn)在這種空氣處理模式，已被絕大多數(shù)施工企業(yè)所采用，其控制效果與節(jié)能效應也被大量工程實踐所證實。希望《規(guī)范》修編時可以將這一成熟的模式寫入條文中，而不再維持這最低要求。

《規(guī)范》條文7.1.1中提出了“受控狀態(tài)”的概念。“將可控因子處于受控狀態(tài)”對于控制手術(shù)部位感染風險是十分重要的原則[7]。而“受控狀態(tài)”中較為重要的一條是指“不能因某潔凈手術(shù)室停開而影響整個手術(shù)部的壓力梯度分布，破壞各房之間的正壓氣流的定向流動，引起交叉污染”。為了能在任何狀態(tài)下維持有序壓力梯度分布，出現(xiàn)過許多復雜、繁瑣的自控方案，而實際效果往往差強人意。為此規(guī)范推薦了德國曾采用的方案，明確說明這是原理圖，并非具體實施圖。因此沒有放在正式條文中，而是放在條文說明中，是希望給設(shè)計、施工或自控公司一個空間，能創(chuàng)造更好的其它方案，避免在應用中出現(xiàn)一律套用一種形式的情況。規(guī)范推薦的這套方案，我們在2000年就在上海兒童醫(yī)院潔凈手術(shù)部實施過，取得不錯的效果[2]。有的論文對此進行了總結(jié)[8][9]。希望《規(guī)范》的修編時更為強調(diào)感染風險控制與受控環(huán)境的理念與具體措施。

3．沒有正確理解《規(guī)范》條文中的用詞

正確理解《規(guī)范》條文中的用語，分清《規(guī)范》在執(zhí)行條文時用詞的區(qū)別，十分重要。這樣才能理解條文要求嚴格程度的不同，《規(guī)范》中規(guī)定十分明確：
1）正面詞采用“必須”，反面詞采用“嚴禁”。表示“非常嚴格，非這樣做不可”的用詞；
2）正面詞采用“應”，反面詞采用“不應”或“不得”。表示“嚴格，在正常情況下均應這樣做”的用詞；
3）正面詞采用“宜”或“可”，反面詞采用“不宜”或“不可”。表示“允許稍有選擇，在條件許可時，首先應這樣做”的用詞。

如《規(guī)范》條文7.1.1“新風可采用集中系統(tǒng)。各手術(shù)室應設(shè)獨立排風系統(tǒng)。有條件時，可在送、回、新、排風各系統(tǒng)上采用定風量裝置”。這三句充分體現(xiàn)了用詞的區(qū)別。相對于“應”來說，“可”的用詞表示允許、有選擇選用，并非一定采用。一般說手術(shù)部面積大，手術(shù)室間數(shù)多，宜采用新風集中處理。反之，就沒有必要了。而各手術(shù)室應設(shè)獨立排風系統(tǒng)，是嚴格規(guī)定，必須執(zhí)行。至于“定風量裝置設(shè)置”的要求更低，可以不采用。在送、回、新、排風各系統(tǒng)上設(shè)置，不能理解為同時設(shè)置，這取決于采用何種控制系統(tǒng)，應盡量少設(shè)。既節(jié)約施工成本，又使控制更有效[9]。該條文規(guī)定是“系統(tǒng)”上設(shè)置，并不是“管道”上設(shè)置。定風量裝置不能認定為風閥，更不能誤定為某種類型的風閥，因為《規(guī)范》只規(guī)定原則與方法，不規(guī)定具體措施與產(chǎn)品，更不允許推薦品牌，依筆者之見任何定風量裝置均可以使用。

《規(guī)范》條文7.1.5“準潔凈手術(shù)室和Ⅲ、Ⅳ級潔凈輔助用房，可采用帶亞高效過濾器或高效過濾器的凈化風機盤管機組，或立柜式凈化空調(diào)器”。這也是《規(guī)范》根據(jù)中國國情一種“允許”的做法，以圖降低造價與運行費用，并非推薦。因為中國風機盤管機組價格很低，對于低層次醫(yī)院或低級別潔凈用房可“允許”采用。國外醫(yī)院標準條文中并無此類條文。

同樣，在5.3節(jié)建筑裝飾中5.3.2條“可采用現(xiàn)澆嵌銅條的水磨石地面”，5.3.3條“Ⅲ、Ⅳ級潔凈室墻面也可用大塊瓷磚或涂料”等描述也是基于中國國情“允許”一些廉價、實用的裝飾，并非推薦。當然在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，人工費用高，這種費工的廉價裝飾可能并非廉價。這完全可由建設(shè)方與施工方根據(jù)具體情況進行選擇。

《規(guī)范》條文7.3.1中第5 點“不應采用淋水式空氣處理器。當采用表面冷卻器時，通過盤管所在截面的氣流速度不應大于2m／s”。筆者理解這有兩層意思，其一防止空調(diào)箱內(nèi)出現(xiàn)帶水現(xiàn)象，因為空調(diào)箱滋菌的最大誘發(fā)因素是水。其二由于空調(diào)箱中熱交換盤管采用了平翅片，比傳統(tǒng)盤管的換熱量要小，而須增大盤管面積，為此醫(yī)用空調(diào)箱的斷面積比傳統(tǒng)的空調(diào)箱要大。但有些工程公司或空調(diào)廠家，為使價格更有競爭能力，往往采用較小斷面的傳統(tǒng)空調(diào)箱。筆者認為這是嚴格要求條文，以小斷面或傳統(tǒng)舒適性空調(diào)箱替代《規(guī)范》的醫(yī)用空調(diào)箱要求，應該在條文中予以禁止。

4．《規(guī)范》有些條文規(guī)定并非很清晰

《規(guī)范》是依據(jù)編制者的思路撰寫的，因此，如何確保條文規(guī)定能讓所有使用者得到清晰、明了的信息，這一點十分重要。如能參加一些合格的規(guī)范宣講班，或能聽到規(guī)范編制者的親自講解，固然可以避免一些誤解，但若缺乏這樣的機會，對于使用者而言，有些條文可能會引起不同程度的誤解。希望《規(guī)范》修編時對一些條文的表達能夠更為清晰。

《規(guī)范》對系統(tǒng)過濾要求的條文出現(xiàn)在兩個章節(jié)內(nèi)，對于新風集中處理系統(tǒng)《規(guī)范》在7.3.10提出了新風三級過濾處理要求。對于傳統(tǒng)的新風直接進入的新回風混合的空氣處理系統(tǒng)，《規(guī)范》在7.1.3規(guī)定了分別對系統(tǒng)進行三級過濾處理。這對專業(yè)人士可以理解，采用新風集中處理系統(tǒng)中的循環(huán)機組只需要中效與高效兩級過濾。由于表達不夠明確，有些監(jiān)理認為兩個條文必須同時滿足，即要求新風集中處理三級過濾，循環(huán)風系統(tǒng)也必須采用三級過濾。筆者認為在循環(huán)風系統(tǒng)增設(shè)粗效過濾沒有意義，反而增加系統(tǒng)阻力。希望《規(guī)范》的修編時用明確語句表達兩類不同系統(tǒng)的過濾要求。

《規(guī)范》表4.0.1 中提出了自凈時間要求，據(jù)我們施工經(jīng)驗《規(guī)范》所要求的自凈時間完全可以達到，尤其是采用新風獨立處理系統(tǒng)來維持手術(shù)室受控狀態(tài)的場合更沒有問題。4.0.2-6條文中規(guī)定“潔凈手術(shù)室手術(shù)區(qū)（含Ⅰ級潔凈輔助用房局部100級區(qū)）工作面高度截面平均風速和潔凈手術(shù)室換氣次數(shù)，是保證要求的潔凈度并在運行中不超過規(guī)定的自凈時間，所必須滿足的指標”。由于自凈時間與換氣次數(shù)相關(guān)，從該條文說明來看意圖通過自凈時間來校核非常規(guī)的或污染大的手術(shù)室的換氣次數(shù)。由于不同手術(shù)的污染量很難確定，這種校核計算難以進行。另外，由于自凈時間是潔凈手術(shù)部用房的一項技術(shù)指標，相關(guān)方面在檢測或驗收時往往會提及這項指標，但沒有出現(xiàn)在工程驗收必測項目，也沒有相應檢測方法，帶來了一些不必要的麻煩?！兑?guī)范》修編時是否可以考慮不提及自凈時間這一項技術(shù)指標，或者僅在條文中明確哪種場合才需要用自凈時間來校核換氣次數(shù)。

《規(guī)范》條文5.2.1“潔凈手術(shù)部必須分為潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)。潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)之間必須設(shè)緩沖室或傳遞窗”。圖5.2.5明確劃分了潔凈區(qū)，這是平面布局的一條原則，是必須執(zhí)行的條文。但在項目規(guī)劃平面布局時，經(jīng)常出現(xiàn)“非潔凈區(qū)”是否就是“污染區(qū)”的討論。醫(yī)護人員換鞋進入手術(shù)部至二次換鞋前的區(qū)域是“非潔凈區(qū)”還是“污染區(qū)”？使用后物品打包或消毒處理是在“潔凈區(qū)”還是在“非潔凈區(qū)”進行？手術(shù)后，使用后的物品進入清潔走廊是否要通過緩沖室或傳遞窗？目前行之有效的手術(shù)后將使用后的物品直接經(jīng)側(cè)門進入清潔走廊是否符合該條文的要求？潔凈走廊緊急情況下通向清潔走廊的常閉門是否要設(shè)緩沖室？Ⅰ級手術(shù)室前是否要設(shè)緩沖室？《規(guī)范》宣講班上講過：手術(shù)部區(qū)域可視入口換床間為緩沖區(qū)；潔凈走廊可視清潔走廊為緩沖區(qū)；手術(shù)室可視潔凈走廊為緩沖區(qū)；潔凈梯可視前室為緩沖區(qū)。另外，還將手術(shù)室運行過程分為正常運行、清掃與自凈是三個狀態(tài)，在清掃時容許手術(shù)室經(jīng)側(cè)門直通清潔走廊。這些雖為解決以上問題提供了理論依據(jù)，但由于條文表達不明確，這給處理具體工程上的問題增加難度。筆者建議如果《規(guī)范》該條文將手術(shù)部更為清晰地分為潔凈區(qū)、清潔區(qū)與污染區(qū)，并充分考慮平面布局中要求流線簡潔造成部分區(qū)域的屬性模糊的現(xiàn)實，可能有利于以上問題的更好解決。

在《規(guī)范》總則1.0.4條文明確規(guī)定“應注重空氣凈化處理這一關(guān)鍵，特別加強關(guān)鍵部位的保護意識。在建筑上應以實用、經(jīng)濟為原則”，并還規(guī)定了上限風量。強調(diào)利用空氣凈化保護關(guān)鍵部位的思路，降低了送風量，并提出了“受控狀態(tài)”、“區(qū)域梯度壓差控制”與“濕度優(yōu)先控制”等節(jié)能措施。還強調(diào)經(jīng)濟實用的裝修與配置，大大降低了手術(shù)室造價與運行費用。但是對手術(shù)部冷熱源的規(guī)劃與配置等節(jié)能措施涉及較少。也許《規(guī)范》制定之初，當時的手術(shù)部規(guī)模并不大，而發(fā)展到今天，一些大型醫(yī)院的手術(shù)部面積與手術(shù)室間數(shù)已遠超昔日水平。手術(shù)部內(nèi)出現(xiàn)了空調(diào)內(nèi)區(qū)，需要全年供冷。另外，內(nèi)區(qū)的手術(shù)室由于不存在建筑負荷，使室內(nèi)熱濕比更小，加大了濕度控制的難度。對此，許多工程采用了全熱回收的熱泵機組與四管制空調(diào)系統(tǒng)以及送排風全熱回收等多項節(jié)能措施[10]。還有，超低阻高效過濾器等新裝置、新設(shè)備的出現(xiàn)，直接改變了傳統(tǒng)的凈化空調(diào)系統(tǒng)能耗評價思路與方法。希望《規(guī)范》修編時及時總結(jié)經(jīng)長期運行考核的成熟節(jié)能的措施與設(shè)備，進行歸納與提高，積極規(guī)范與推廣手術(shù)部節(jié)能措施與設(shè)備。

5．結(jié)語
《規(guī)范》是基于當時國情，在充分吸取各國先進的手術(shù)部控制思路與技術(shù)措施，以及我國已具備的成熟科研成果與工程實踐而編寫的，它對我國醫(yī)院建設(shè)，特別是潔凈手術(shù)部的建設(shè)的作用顯而易見。近年來，美國標準提出的“醫(yī)療風險控制”[11]，法國標準提出以醫(yī)療風險與患者自身狀況確定醫(yī)療環(huán)境控制級別[12]，俄羅斯標準手術(shù)室等級、潔凈度級別與適用醫(yī)療的定義[13]以及德國標準提出“強化手術(shù)部位控制，弱化輔助區(qū)域控制”[14]等新思路與新措施，值得我們借鑒。新裝置、新設(shè)備也層出不窮，尤其是近年來手術(shù)風險與感染的討論也促進了手術(shù)環(huán)境控制認識的提高[15] [16]。當然9年前編寫《規(guī)范》不能用現(xiàn)在的認識與技術(shù)去評判，這才需要對《規(guī)范》及時修訂，與時俱進。由于這是國內(nèi)外第一次專門針對“潔凈手術(shù)部”提出的《規(guī)范》，有些條文過于具體，限制了設(shè)計或施工的自由度；有些條文表達不甚清晰，處理具體問題難以把握；個別條文規(guī)定過嚴或過寬等問題，這些都是難免的。如何對相應的醫(yī)療環(huán)境控制提出合適、合理的工程措施值得深入地研究與不斷的探討。作為一家施工企業(yè)的一員，9年來與《規(guī)范》不斷打交道，產(chǎn)生了深厚的感情，出于對《規(guī)范》愛護之心，反思9年來實施《規(guī)范》的經(jīng)驗教訓，筆者借此表達一些不成熟的看法，但愿本文能有益于《規(guī)范》的修編。

參考文獻
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